보호자 동의서

학부(과)

학번

이름

휴학사유 :

□ 개인정보 수집·이용 고지

개인정보보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를
수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
휴학사유 증명	학부(과), 학번, 이름, 휴학사유	고등교육법 제23조의4

본인은 상기의 휴학을 동의합니다.

부모님 성함 :                  (서명)

학생 성함 :                  (서명)